支払者向けの Health Cloud について

学習の目的

この単元を完了すると、次のことができるようになります。

• Health Cloud によって支払者のビジネス上の課題にどのように対処できるかを説明する。
• 支払者向けの Health Cloud を使用する主な利点を挙げる。
• 支払者向けの Health Cloud の主なコンポーネントを挙げる。

始める前に

このモジュールを始める前に、次の推奨コンテンツを完了することを検討してください。

• ヘルスケア支払者業種セクター

ヘルスケア支払者の課題

Cumulus Health Plans は、雇用主グループ、政府機関、個人、家族に幅広い保険商品を提供する全国規模の医療保険会社です。

Cumulus の主要業績評価指標 (KPI) の 1 つは、医療保険損失率 (MLR) です。MLR は、Cumulus が医療費請求と品質改善に費やす保険料の割合を管理コストと比較して測定したものです。

上級管理職チームは、新しいテクノロジーの採用が遅れていることを懸念しています。Cumulus は長年にかけて成長してきましたが、多くのサービスとシステムの統合を先延ばしにしてきました。

さらに、すべての支払者は継続的な規制要件に直面しており、その対応がますます困難になっています。Cumulus は現在、多過ぎるリソースをコンプライアンスの確保に費やしています。

競争の激しい医療保険業界では、常に時代遅れになるリスクがあります。多くの支払者は、支払モデル、分析、その他のしくみの転換を通じて、ヘルスケアの向上の促進と実現に取り組んでいます。

最終的に、Cumulus は変革の遂行において一般市場に遅れをとっています。Cumulus のビジネス戦略を立て、成長を促進するために、上級管理職チームは次の中核的な優先事項を挙げます。

Cumulus が上記すべての課題に対応できるソリューションは何でしょうか? 答えはもちろん、Health Cloud です! その方法は、次のとおりです。

Health Cloud の登場

Salesforce Platform 上に構築されている Health Cloud は、公平な全身ケアをどこからでも提供するための統合済みソリューションです。

Health Cloud が Cumulus のような医療保険会社にどのように利点をもたらし、主要な優先事項を解決するかを見てみましょう。

• 手頃で高品質な補償の管理: 価値に基づくケアは、ますます重要になってきている提供モデルで、患者の健康転帰に基づいて提供者に支払が行われます。このモデルをサポートするために、Health Cloud にはすべてのメンバーの手頃なデータ主導型の高品質な補償を支払者が管理するためのツールが用意されています。
• ユーザーエクスペリエンスのデジタル化: Health Cloud を Experience Cloud と連携させることで、オムニチャネルメンバー、提供者、パートナーのエクスペリエンスを提供し、医療保険会社が個別のハイタッチケアを大規模に提供できます。
• あらゆる場所からの全体的なケアの提供: Health Cloud では、すべての患者、特に最も弱い立場にあるメンバーの健康転帰を改善するためのツールを支払者が使用できます。医療保険会社は、公平な健康転帰を改善するために、健康の社会的決定要因を対象とすることができます。さらに、仮想ケア機能を使用して、メンバーと提供者をバーチャルでつなぐことができます。
• データと自動化の加速: Health Cloud には高度なオートメーション機能があるため、医療保険会社は無数のビジネスプロセスを自動化できます。その結果、生産性を高め、製品化期間を短縮し、ユーザーエクスペリエンスを変革することができます。

支払者向けの Health Cloud 機能

Health Cloud には、他の Salesforce 製品と組み合わせることでヘルスケア業種の一般的なシナリオ向けのソリューションを提供できる多くの機能があります。参照しやすいように、機能は機能グループに分類されています。機能グループは Health Cloud 機能の排他的ではないグルーピングで、業界で認識されているいくつかのカテゴリに分類されています。

支払者に関連する機能グループには次のものがあります。

• 患者とメンバーのサービス
• ケアオーケストレーション
• 提供者ネットワークとリレーションの管理
• 利用管理

患者とメンバーのサービス

このグループの機能は、ヘルスケア支払者のメンバーとのエンゲージメントに重点を置いています。支払者が迅速で正確に共感を示しながら、メンバーデータを理解し、質問に答え、懸念事項を解決する必要性がますます高くなってきています。支払者はメンバーの健康と情報を追跡して確認したり、メンバーにパーソナライズされたサービスを提供したり、メンバーのケア利用をサポートしたりできます。

支払者は Health Cloud のコンタクトセンターを使用して、すべての保険種目で医療保険を運営するために必要な主要なカスタマーサービスプロセスをデジタル化できます。このソリューションでは、通話者検証、メンバーリレーションの対応付け、インタラクション追跡、通話ラップアップなど、コンタクトセンターのエクスペリエンスをパーソナライズします。支払者はこれらのツールを使用して、メンバーの満足度とエージェントの生産性を高め、サービスコストを削減し、ケース解決時間を短縮することができます。

このグループの機能がさまざまな Health Cloud ユーザーの作業にどのように対応しているかを確認しましょう。

メンバー

医療保険専門家

各機能の詳細については「Health Cloud を使用して患者やメンバーとエンゲージする」を参照してください。

ケアオーケストレーション

ケアオーケストレーションはケア管理とケア連携で構成され、メンバーへの実際のケアの提供に重点を置いています。また、この機能は、メンバーがいつ、どこで、どのようにケアを受けるかをオーケストレーションします。ケアオーケストレーションを使用することで、支払者は対象資格、登録、ケアプラン、社会的決定要因の追跡と管理を行うことができ、メンバーは自分の健康に対するエンゲージメントを維持できます。

このグループの機能がケアマネージャーの作業にどのように対応しているかを確認しましょう。

提供者ネットワークとリレーションの管理

このグループの機能は、提供者ネットワークの作成と管理に役立ち、募集、資格認定、契約、委嘱、オンボーディングなどが対象となります。提供者のオンボーディング時間が短縮され、提供者の満足度が向上します。また、複数の部門で運営コストを最小限に抑え、提供者データの精度を向上させます。

このグループの機能が、募集、資格認定、契約、オンボーディングの専門家の作業にどのように対応しているかを確認しましょう。

提供者リレーション機能によって、ユーザーは、提供者ネットワークについて、施設、免許、教育、職歴、推薦、専門職賠償責任保険などの全容を把握できます。

提供者ネットワーク管理とリレーションの機能についての詳細は、「Health Cloud を使用した提供者ネットワーク管理」と「Health Cloud 提供者検索と提供者カード」を参照してください。

利用管理

このグループの機能では、患者が適切なケアを適切なタイミングと設定で確実に受けられるようにします。事前承認やサービス要請などの利用審査に利用管理を使用して、ケアのコストをより適切に管理します。さらに、サービスを提供する前に、証拠に基づいたガイドラインで治療の実現可能性を評価します。この Health Cloud 機能を使用して、ケアの却下に対して建設的で透明性のある対応ができます。

このグループの機能が受入専門家、UM 看護師、メディカルディレクターの作業にどのように対応しているかを確認しましょう。

各機能についての詳細は「Health Cloud の利用管理」を参照してください。

その他の機能

Health Cloud には支払者向けの次の追加機能があります。

流通管理

ライセンス、教育、トレーニングなどの募集人データを追跡します。流通管理には、募集人ライフサイクル全体を管理するためのガイド付きワークフローが用意されています。医療保険会社は、新しい販売パートナーを効率的に評価、委嘱し、分析ツールを使用してブローカーのパフォーマンスを厳密に管理して監視できます。支払者は Experience Cloud を使用して、Health Cloud データとシームレスに統合するセルフサービスツールを提供できます。

コマーシャルセールス

コマーシャルセールスを使用して、給付を作成してあらゆる市場の顧客に販売します。医療保険会社は、最新の保険料率を設定し、見積を作成し、個人、団体、Medicare、補助など、すべての保険種目にショッピング体験を適用できます。

このプロセスをサポートするために、ソリューションには全商品のカタログとレーティングエンジンが付属しています。事前構築されたビジネスプロセスを使用して、見込み客は簡単に保険を購入、比較、選択することができます。

これで、支払者が直面している課題と Health Cloud の位置付けを理解できたと思います。次の単元では、Health Cloud でこうした課題にどのように対処するかを詳しく見ていきます。

リソース

• Trailhead: 支払者セクターの Health Cloud