保険請求について
学習の目的
この単元を完了すると、次のことができるようになります。
- 保険請求の各部分を識別する。
- 請求、請求項目、請求関係者、商品スペックオブジェクト間のリレーションを説明する。
- 請求補償範囲オブジェクトについて、および保険契約補償範囲とのリレーションを説明する。
- 支払と準備金の請求会計オブジェクトについて説明する。
- 保険契約条件オブジェクト間のリレーションを説明する。
衝突、へこみ、傷
再び Anna の登場です。最近、Anna は自動車事故を起こし、Audi をレッカー移動する必要があります。Esperanza は自転車で通勤しているときにその事故を目撃しました。
Anna が Cumulus Insurance に電話をかけると、Cumulus の優秀なカスタマーサービスエージェントである Zaw につながりました。Zaw は Anna が請求を申請できるように直ちに対応します。
クレーム管理データモデルでは、保険契約、請求、請求補償範囲に関するデータを追跡することにより、請求を管理できます。それでは、Anna がこの事故の関連するすべての詳細を入力する際のデータモデルを確認していきましょう。
保険データモデルでの請求管理
新しい請求要求を開始すると、プラットフォームがバックグラウンドで動作し、請求固有のオブジェクトが多数作成されます。この場合、Zaw が請求要求を開始すると、プラットフォームで請求レコードが作成されます。このオブジェクトには、請求番号、事故報告日、請求種別、状況などの請求属性データが保存されます。
次に、Anna は Cumulus アカウントにログインし、関係車両であるセダン (請求項目) と請求関係者に関する残りの詳細を入力します。さらに、関係運転者であり請求者である自分自身と、請求の証人である Nigel と Esperanza を追加します。
「保険請求の基礎」モジュールで紹介した Camulus の損害査定担当者 Phil Segad を覚えていますか? Phil は損害調査担当者コンソールに戻ります。Phil は、Anna の保険契約に車両衝突補償が含まれていることに気づき、その保険契約補償範囲の請求補償範囲レコードを作成し、その保険契約を請求にリンクします。
Anna の保険契約およびその保険契約と請求とのリレーションを簡略化したダイアグラムは、次のようになります。
次の表は、初期請求オブジェクト、および初期請求オブジェクトと主要な保険契約オブジェクト、保険契約補償範囲、保険対象スペックとのリレーションを示しています。
| オブジェクト | 説明 |
|---|---|
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請求 |
請求を申請すると、その定義として請求商品スペックレコードを使用した [請求] オブジェクト (1) が作成されます。請求では、保険契約を使用して、利用可能な補償範囲と保険対象が特定されます。[請求] オブジェクトには、この請求とその関連オブジェクトに関するすべての情報が保存されます。[請求補償範囲]、[請求項目]、[請求関係者] オブジェクトには、[請求] との間にユーザーとキーのリレーションがあります。 |
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請求項目 |
Anna の関係車両であるセダンは [請求項目] オブジェクト (2) です。このオブジェクトには、車両とその損害に関する情報が保存されています。[請求項目] の定義には、損害を受けた財産物の商品スペックレコードが使用されます。Anna が事故で負傷した場合、その負傷は請求項目レコードで表され、負傷者の商品レコードで定義されます。 |
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請求関係者 |
Anna、Nigel、Esperanza にはそれぞれ [請求関係者] レコード (3) があり、それぞれ異なる役割が指定されています。請求関係者は、その人物の一般的な定義を確認できるように、取引先、取引先責任者、保険契約関係者に再度リンクされます。この定義には、名前、住所、電話番号などの詳細が含まれます。 |
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請求補償範囲 |
1 つの請求で複数の [請求補償範囲] をオープンにすることができます。Phil が [衝突] に対する [請求補償範囲] をオープンすると、[請求補償範囲] は [保険契約補償範囲] にリンクされます。[保険契約補償範囲] には、上限や免責金額などの保険条件が含まれています。この条件は、[請求] で [請求補償範囲] によって適用されます。Anna の事故では、人身傷害や財物損害の報告がなく、彼女のセダンが破損しただけであるため、[衝突] の [請求補償範囲] (4) のみがオープンされます。 |
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保険契約補償範囲 |
Anna の自動車保険契約には、車両総合、衝突、人身傷害、対物損害の各補償範囲が含まれています。[保険契約補償範囲] レコード (5) には、この情報が保存されています。[保険契約補償範囲] には、その定義として商品の補償範囲スペックが使用されています。 |
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保険契約 |
[保険契約] (6) は、保険データモデルのルートオブジェクトと考えてください。請求管理オブジェクトを含め、ここが他のすべてのものの起点となっています。このルートオブジェクトは、商品モデルの特定の設定であり、保険契約者の特性に基づいています。この例では、Anna の自動車保険契約に焦点を当てています。 |
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商品 |
[商品] オブジェクト (7) は商品モデルです。この例では、Cumulus Insurance の商品のブループリントです。[商品] オブジェクトは、仕様 (スペック) レコードで構成されています。このオブジェクトには多数のサブタイプがあります。それぞれが Anna のデータモデル内のオブジェクトのブループリントとして機能します。
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請求補償範囲と損害査定担当者
請求補償範囲オブジェクトは、請求でオープンされている特定の請求補償範囲を表します。通常、これは、損害査定担当者が積極的に請求の調査を開始するフェーズです。Phil は Zaw が収集した情報に基づいて、補償範囲をオープンして、備金額を調整し、費用と損害の項目を Anna の請求モデルに追加します。Phil が適切な備金の詳細と請求補償範囲の調整を定義し、必要な承認プロセスを実行すると、請求の支払準備が完了します。
請求補償範囲オブジェクトとそのリレーション関する重要な注意事項は、次のとおりです。
| オブジェクト |
説明 |
|---|---|
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請求 |
[請求] オブジェクト (1) には、この請求に関するすべての情報、および請求支払概要などの関連オブジェクトが保存されます。 |
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請求補償範囲 |
Anna の事故により、[物損] の [請求補償範囲] (2) がオープンになります。[請求補償範囲] オブジェクトは、保険会社の金銭的な義務を表します。[請求補償範囲支払詳細] と [請求補償範囲備金調整] は、請求補償範囲系統の一部として作成されます。 |
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請求補償範囲備金調整 |
[請求補償範囲備金調整] レコード (3) は、Phil が衝突の請求補償範囲に対する備金額、損失金額、経費金額を設定または調整すると自動的に作成されます。 |
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補償範囲支払詳細 |
Phil が特定の [請求補償範囲] に損失または経費項目を作成すると、[請求補償範囲支払詳細] レコード (4) が作成されます。このレコードには請求金額と調整金額だけでなく、状況属性も含まれます。[請求補償範囲支払詳細] では、実際に支払を行う権限を持つ人を定義するための承認プロセスを追加できます。 |
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請求補償範囲支払調整 |
[請求補償範囲支払調整] レコード (5) には、請求補償範囲支払詳細に対して行われたすべての調整が保存されます。この例では、Anna が車両衝突補償の支払を受ける前に、免責金額分の支払を行う必要があります。 |
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請求支払概要 |
特定の損失または経費項目が支払われると、[請求支払概要] レコード (6) が作成されます。複数の [請求補償範囲支払詳細] を 1 つの [請求支払概要] にリンクすることができます。[請求支払概要] には、支払総金額、受取人、支払日、識別子などの情報が含まれます。[請求支払概要] は請求そのものにリンクされます。 |
保険契約条件オブジェクト
最後に、Cumulus Insurance が Anna の請求に対して支払を行うと、保険条件オブジェクトを使用して、保険契約レコードが補償範囲支払を反映するように更新されます。保険条件とは、顧客が保険を購入する際に同意する契約条件です。通常、この条件は上限や免責金額などの保険契約の特性に適用されます。この契約条件を守ることは、保険請求管理の主要な機能の 1 つです。
請求補償範囲に対して支払が行われると、保険条件オブジェクトに保険条件の利用が反映されます。Anna のシナリオでは、Cumulus Insurance が Anna の車両衝突補償に対して支払を行う際に、その支払に免責金額が適用されます。保険契約条件追跡には、免責金額を満たした場合に反映されます。
保険条件オブジェクトとそのリレーションについての重要な注意事項は、次のとおりです。
| オブジェクト |
説明 |
|---|---|
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保険契約条件 |
保険契約の発行または請求の開始のいずれかにより、[Insurance Policy Term (保険契約条件)] (1) が作成されます。これには、クラス、スコープ、初期金額など、請求管理に不可欠な各保険契約属性の具体的な詳細が含まれています。Anna の [Collision Deductible (衝突車両の免責)] の場合、スコープは [請求補償範囲] (2) であり、クラスは [免責] です。 |
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保険契約条件の追跡 |
特定の [請求補償範囲詳細] (3) に対する金銭的な活動により、[Insurance Policy Term Tracking (保険契約条件の追跡)] レコード (4) が作成されます。このレコードには、この特定の保険条件において、請求の金銭的な活動が行われた後の残額に関する情報が含まれています。これにより、保険契約は最新の状態に保たれ、将来の請求支払に関する条件が正しく適用されます Anna の場合、[Deductible Insurance Policy Term Tracking (免責の保険契約条件の追跡)] レコードに、その請求補償範囲の免責が満額適用されたことが表示されているため、別の支払が行われる場合には、その免責金額が 2 度目に適用されることはありません。 |
お疲れ様でした。ここまで多くのことを学んできました。これで、請求管理データモデルに関わる主要なオブジェクトとリレーションの基本を理解できました。もちろん、シナリオによっては、このモデルはもっと複雑になる可能性があります。保険契約者に応じて、保険契約に複数の保険契約資産や被保険者を設定したり、1 つの請求で複数の補償範囲をオープンしたり、支払を必要とする他の請求関係者を追加したりする場合もあります。
この柔軟なデータモデルは、このようなより複雑な請求のシナリオにも完全に対応できます。最終的に、効果的なデータ管理のおかげで、Anna は複雑な手続きを行うことなく、請求に対して保険金が支払われ満足しています。Cumulus はすばらしいですね。