支払者向けの Health Cloud の使用
学習の目的
この単元を完了すると、次のことができるようになります。
- 支払者の Health Cloud エンドユーザーを特定する。
- エンドユーザーが実行する作業について説明する。
定年後の医療保険
支払者向けの Health Cloud では、あらゆる種類のユーザーが作業を容易に行うことができます。この単元では、医療保険ジャーニー全体にわたり、ユーザーのニーズが Health Cloud でどのように満たされるかを見てみましょう。
どの医療保険でも、その中心にあるはメンバーです。最初に紹介するのは、64 歳の専門家である Milly Lee です。彼女は現在、雇用主を通じて Cumulus Health Plans の団体保険に加入しています。Milly は来年退職する予定で、ネットでさまざまなヘルスケアについて調べています。
[代替テキスト: Cumulus Health Plans の保険プランのメンバーである Milly Lee。]
当然のことながら、Milly と夫の Charles は先行きが不透明な人生の新しい段階に入ることに不安を感じています。保険の選択肢が不確かであるだけでなく、彼らは新たに全体的な生活の質を低下させる内科的合併症に直面しています。Milly には繰り返し起こる股関節痛があり、好きなアウトドア活動を楽しむことができません。Charles は最近糖尿病と診断され、現在その自己管理に苦労しています。
二人は何よりも、安心して老後の生活を送ることができる医療保険を見つけたいと望んでいます。
このメンバーのジャーニーを見て、Cumulus が Health Cloud と他の Salesforce ツールを使用して二人を質の高い手頃なケアとつなげる様子を見てみましょう。
コマーシャルセールス
コマーシャルセールスを使用して、医療保険会社は最新の保険料率を設定し、見積を作成し、ショッピング体験を実現できます。個人、家族、団体、Medicare、眼科や歯科などの補助保険を含む、すべての医療保険種目に合わせたソリューションが提供されています。
見込み客に包括的な購入・加入体験を提供するために、Cumulus は Health Cloud の他に Experience Cloud、Salesforce Industries (SFI)、Marketing Cloud といった多数の Salesforce ツールを使用しています。
退職年齢を迎える現在のメンバーに連絡するために、Cumulus のチームは Marketing Cloud を活用してパーソナライズされるジャーニーを作成しています。Milly の場合、64 歳の誕生日に Cumulus Medicare の情報へのリンクを含む誕生日のお祝いメールが届きます。
その年、退職日が近づいてくると、Cumulus の電話セールスエージェントが Milly に直接連絡をします。Milly の希望について話し合った後、エージェントは独立系ブローカーと一緒に Milly が Scope of Appointment というフォームをバーチャルで作成する予定をスケジュールします。
ブローカーの Jake Williams は、Cumulus 流通管理ソリューションを通じて販売パートナーとして認定されています。
[代替テキスト: Cumulus の認定を受けている独立系ブローカーの Jake Williams。]
Jake はデジタルポータルで予定依頼を受け取ります。Milly の履歴とエンゲージメントはこのポータルですべて確認できます。Jake の説明を聞きながら、Milly は自身のプロファイルから情報が事前入力されている購入フローを実行します。最適な保険を見つけるために Milly の疾患と薬剤を一緒に確認します。次に Jake は Milly に推奨されるパーソナライズされた医療保険について説明します。
[代替テキスト: Medicare Advantage の商品。]
優先プランを選択し、最終見積を一緒に確認します。
見積を確認するとすぐに、Milly のメンバーポータル受信箱に正式な加入見積が届きます。支払情報を入力し、申込書に電子署名をします。これで Milly の加入が完了し、新しい保険を利用できるようになりました。
そこから Milly は、パーソナライズエンジンによって適切なタイミングで必要なリソースが配信される、オンボーディングキャンペーンに追加されます。
提供者ネットワーク管理
Cumulus は、流通管理システム使用してブローカーを管理して権限を与えるのと同様に、支払者と提供者のリレーションのすべての重要なフェーズを管理するために提供者ネットワークシステムも設定します。
提供者ネットワーク管理を使用すると、組織は、募集、資格認定、契約、委嘱、オンボーディング、ネットワークを使用した提供者へのサービス提供など、提供者パートナーを見つけて管理することができます。
このソリューションの中心となるのがヘルスケア提供者です。ヘルスケア提供者は、メンバーに実際のヘルスケア診断や治療サービスを提供する免許を持っている個人または機関です。提供者は、医師などの個人、または病院などの大規模な医療施設機関です。被保険者を治療する場合、ヘルスケア提供者はサービスに対する支払を医療保険から受け取ります。
★ 個人開業している整形外科医 Joanne Bass 先生をご紹介します。
[代替テキスト: 個人開業している整形外科医 Joanne Bass 先生。]
Health Cloud と連携して CRM Analytics を使用し、Cumulus のマーケティングおよび提供者募集チームは、 Bass 先生を高価値の候補者として特定します。★ 既存の提供者ネットワークでの重要な地理的ギャップと専門分野ギャップを埋めることができる Bass 先生は特に貴重な存在です。関心があることを示すために、Cumulus は提供者登録フォームへの入力を招待するパーソナライズされたメールを Bass 先生に送信します。★
★ Bass 先生は Cumulus の専用の提供者ポータルでフォームに記入し、申請を完了します。
[代替テキスト: 提供者ポータルのウェルカムページ。]
そこから、Cumulus の資格認定スペシャリストが Health Cloud とフローオーケストレーションツールを使用して、Bass 先生の専門資格を確認します。★
資格認定フェーズが完了したら、保険の条件についての話し合いと交渉を行います。このフェーズでは、事前承認、払い戻し、請求のプロセスや料金などに関する合意を得るために詳細に議論します。堅牢なデジタル契約ツールとワークフローに加え、事前設計されたテンプレート、バージョン管理、承認、電子署名の統合により、すべてが迅速に効率的に進みます。
★ 契約書に署名した後、Bass 先生はプロセスを円滑化する Health Cloud のガイド付きワークフローと自動化を使用してオンボーディングを開始します。彼女と事務スタッフは、継続的なアウトリーチキャンペーン、ポータル、パーソナライズされた提供者サービスを通じて Cumulus とつながり続けます。
利用管理
Cumulus Health Plans は利用管理を使用して事前承認やサービス要請などのコアの利用審査機能を実行し、メンバーのケアコストをより適切に管理できます。このプロセスにより、メンバーと提供者の双方にとって適切なケアを適切なタイミングで提供することができます。
では、Milly のシナリオに戻り、慢性的な股関節痛の治療を求めるときに利用管理がどのように機能するかを見ていきましょう。
[代替テキスト: ハイキングコースを歩こうとして痛みに顔をしかめながら腰をかばう Milly。]
ここ数年間、Milly は痛みのせいで好きなアウトドア活動を楽しむことができません。1 人の友人が同じような股関節の症状で苦しんでいましたが、最近手術を受けて成功しました。気になった Milly は股関節手術を検討することにしました。
Cumulus 提供者ネットワークを検索し、整形外科医の Bass 先生に会う予約を取ります。★ ★ 診察後、Bass 先生は、Milly は現段階での手術を見合わせ、理学療法を試すべきだと結論付けました。
提供者ポータルを使用して、 Bass 先生のオフィスマネージャーは Milly の給付を確認し、理学療法治療の事前承認要請を送信します。
[代替テキスト: ガイド付きプロセスの [Prior Authorization Required (事前承認が必要)] ステップ。]
オフィスマネージャーが要請に関する追加情報を入力すると、理学療法治療が自動的に承認されます。★ Bass 先生は承認概要をダウンロードし、すぐに Milly の理学療法治療をスケジュールします。
Milly がネットワーク外でセカンドオピニオンを求める場合、インテリジェントなドキュメントの自動化やインテリジェントフォームリーダーなどのツールでプロセスのすべてのフェーズが自動化されます。
サービス要請を自動的に承認できない場合、その要請は審査のために Health Cloud から臨床チームに転送されます。要請を評価するために審査担当者が必要とする情報はすべて 1 つのビューにまとめられています。Milly の場合、 まだ保存的治療を試していなかったため、Bass 先生は手術が医学的に必要でないと記していました。
最終的に Milly は理学療法を選び、非常によく反応します。ほんの数か月で股関節の状態がかなり改善され、アクティブな生活に戻ることができました。実際のところ、最終的に手術が不要だったことに胸を撫で下ろしています。
ケア管理
サービス承認の決定だけでなく、医療保険会社がケアのオーケストレーションにより積極的に参加することを、ますます多くのメンバーが期待しています。
ケア管理を使用して、医療保険会社はメンバーの特定の疾患またはリスク因子のケアプランを確立できます。これには、健康上の目標とケアプランの作成と監視や、健康状態、メンバーアウトリーチ、スケジュール、請求審査、プログラム対象資格の監視が含まれます。
次は、Milly の夫である Charles Lee にもう一度注目しましょう。
[代替テキスト: Milly の夫である Charles Lee。]
最近退職したばかりの Charles も Cumulus の Medicare プランに加入しています。彼は糖尿病をうまくコントロールしようと取り組んでいます。Charles は最近、リスク層別化指標に基づき低リスクから高リスクになりました。
Health Cloud で、Charles は高リスク糖尿病メンバーの管理を専門とするケアマネージャーの Cara Candle に割り当てられます。
[代替テキスト: Cumulus のケアマネージャーである Cara Candle。]
スクリーニングのために Charles と会う前に、Cara はメンバーレコードで関連する詳細を確認します。Member 360 のおかげで、彼女は 1 つのビューで Charles に関するすべての情報にアクセスできます。メンバーのタイムラインから、Charles が正式なケアプログラムに登録されたことがないことがわかります。
Cara が Charles と相談すると、彼は登録に同意します。次に、彼女は評価を行い、彼のニーズと特性に応じてケアプランをパーソナライズします。評価は Salesforce で行われ、関連性のある的を絞った質問をして治療成功の障壁を特定するための動的フレームワークが提供されます。
結果に基づいて、Cara は Charles のケアプランを作成します。このプランは必要に応じて見直して更新することができます。その後、Charles は適切なタイミングで教育とリマインダーを配信する、パーソナライズされ自動化されたメンバーアウトリーチを受け取ります。応答がない場合は Cara に通知が届き、フォローアップすることができます。
Charles はケアプランを最大限に活用し、定期的にメンバーポータルにアクセスして、ケア、給付、糖尿病に関する情報やデータのソースを詳しく調べます。妻である Milly には、Charles が自分で注射できないときのために、インスリン摂取教育が割り当てられます。二人はメンバーチャット機能を使用していつでも質問をし、リアルタイムで回答を得ることができます。
ほどなくして Charles は大きな進歩を遂げ、プログラムを卒業します。ただし、サポートはこれで終わりではありません。誕生日とインフルエンザの流行期にパーソナライズされたリマインダーが届きます。さらに 3 か月ごとに、重要な知識を強化する対話式テストを受けます。この継続的なエンゲージメントにより、Charles の健康を維持し、再登録の可能性を減らします。
Health Cloud が役立ったことで、Milly と Charles はより一層アクティブで充実した生活を送ることができ、明るく健康な未来が見えます。
リソース
- Salesforce ヘルプ: Get to Know Provider Network Management (提供者ネットワーク管理の概要)
- Salesforce ヘルプ: Experience Cloud for Health Cloud FAQ (Experience Cloud for Health Cloud に関する FAQ)
- Salesforce ヘルプ: 利用管理